Definición
Tradicionalmente
la Psoriasis se ha considerado una enfermedad inflamatoria de la piel de larga
evolución, de causa desconocida, que evoluciona con recaídas alternadas con
periodos de piel sana y que, en su forma más frecuente, se presenta con placas
rojas con escama gruesa.
Historia
Los
antiguos griegos fueron los primeros en describir la Psoriasis, aunque no
lograron diferenciarla de la lepra o enfermedad de Hansen con la que compartió
su estigma. La presencia de Psoriasis en indígenas americanos de raza pura
apoya su existencia precolombina. En México, el término “sarna mentagra” se
aplicó a varias enfermedades, entre ellas la Psoriasis. En la colonia se le
conoció como “lepra de los griegos” y el término “psora” reflejaba la
eliminación de impurezas por la piel en forma de escamas.
Fueron
los excelentes dermatólogos europeos del siglo XIX los que lograron diferenciar
ambas enfermedades y descubrir la causa de una de ellas. El siglo XX fue
testigo del descubrimiento del tratamiento de la enfermedad de Hansen. En los
inicios del siglo XXI se desconoce aún la causa y tratamiento curativo de la
Psoriasis. Hasta la fecha comparten el mismo estigma.
Datos Poblacionales
La
Psoriasis es una enfermedad que se presenta en todo el mundo y que afecta ambos
sexos por igual. Se puede ver en recién nacidos y ancianos. La mayor incidencia
es en varones alrededor de los 29 años, y en mujeres a los 27. Es más frecuente
en la población blanca del norte de Europa, Canadá y EE UU. Es poco frecuente
en orientales e individuos de raza negra y relativamente rara en los indígenas
de norte, centro y Sudamérica donde llega a ser del 0.1%.
En México
se estima una frecuencia de alrededor del 0.5% de la población general. Se
encuentra dentro de las primeras 15 causas de consulta de los servicios de
dermatología
Herencia
La
Psoriasis se ha dividido en dos tipos según los antecedentes hereditarios: El
tipo I que se presenta antes de los 30 a 40 años, donde alrededor del 40% de
los pacientes tienen antecedentes familiares, y el tipo II de inicio tardío
después de los 40 años con menor predisposición familiar. Se sabe que los
pacientes con Psoriasis de tipo I pueden tener un curso más severo y mayor
predisposición al subtipo de Psoriasis en gotas con picos de presentación entre
las edades de 16 a 22 años. En los de tipo II tiende a ser mas moderada, con
Psoriasis pustulosa palmo plantar mas frecuente y picos de presentación entre
los 57-60 años.
Factores Desencadenantes
Sobre
todo en lo individuos con predisposición familiar, la soriasis puede ser
producida o agravada por los siguientes factores:
- Traumatismos físicos.
- Reacciones de intoxicación por la luz ultravioleta del sol.
- Activación de las reacciones defensivas del organismo (debido a infecciones por bacterias y virus, ó vacunación)
- Medicamentos tomados o inyectados (contra el dolor, la inflamación, la presión arterial, etc).
- Estrés emocional.
Clínica
de psoriasis en el Hospital General de la Cd. de México
¿Conoces la Psoriasis?
La psoriasis es una enfermedad de
la piel de causa desconocida por el momento, caracterizada por enrojecimiento y
descamación circunscrita generalmente a partes tales como la piel cabelluda,
codos, las rodillas, las piernas, brazos, nalgas o cadera. A esta presentación,
que es la más común, se le llama psoriasis vulgar o “en placas”; sin embargo,
la psoriasis puede afectar también pliegues, genitales e incluso uñas. En otros
casos también se puede desarrollar una afectación articular (artropatía
psoriasica). Si bien, puede haber psoriasis a todas las edades, tanto en
hombres como en mujeres, la mayor frecuencia se observa en adultos jóvenes; Hay
psoriasis con afección leve (poca extensión), pero en otros casos puede ser
severa y grave. Si bien no causa la muerte, el mayor impacto de esta enfermedad
lo tiene el hecho de que tiende a ser crónica y redisidivante, causa
incomodidad, más que por el dolor o comezón, por el aspecto que da a la piel.
Esto puede ocasionar rechazo de otros individuos que pueden pensar que es
contagiosa.
Por lo
anterior, es importante que además de los que padecen psoriasis, el público en
general conozca más acerca de esta enfermedad.
Aunque no
se conoce el origen de esta enfermedad, sí se sabe hoy en día que existe una
predisposición genética o hereditaria, pero que no basta para que ocurra pues
hay otros factores que pueden iniciarla o “detonarla”. A continuación
enumeraremos los principales:
- Padecer algunas infecciones frecuentes, en especial causadas por un germen llamado estreptococo.
- Ingerir medicamentos tales como los que se emplean para calma dolores.
- Ejercer presión o fricción intensa y/o continua sobre la piel.
- Vivir en clima frió y con periodos cortos de luz solar.
- Sufrir de estrés psicológico agudo o persistente.
- Fumar o beber alcohol en forma intensa.
Asimismo,
se conoce que los individuos con psoriasis padecen con mayor frecuencia
obesidad, diabetes o presión arterial alta.
Actualmente,
existen diversas formas de tratar la psoriasis. En general, los casos leves
pueden tratarse con medicamentos aplicados directamente a las lesiones
(tratamiento tópico), primordialmente ungüentos con los llamados “análogos de
vitamina D” como son el calcipotriol o el calcitriol. En segundo lugar se
pueden emplear tratamientos a partir de luz ultravioleta (tratamiento
fotoluminico), por ejemplo con luz ultravioleta B de banda angosta. También se
pueden utilizar medicamentos tomados (tratamiento sistémico) tales como el
metotrexate, la acetretina, la ciclosporina o el mofetil micofenolato. Por
último, recientemente, se ha desarrollado, una serie de tratamientos inyectados
(tratamiento biológico) con base en los llamados anticuerpos monoclonales o proteínas
de fusión: el efalizumab, el infliximab o el etanercept que permiten vislumbrar
un mejor control a largo plazo de la psoriasis.
Escrito
por la Dra. Gladys Leon D.
Artículo que apareció en el Suplemento comercial de la Fundación Mexicana para la Dermatología
Artículo que apareció en el Suplemento comercial de la Fundación Mexicana para la Dermatología
Tratamientos
Tratamientos para la Psoriasis
La meta
actual del tratamiento de la psoriasis es lograr el control total de la
enfermedad persiguiendo el blanqueo completo de las lesiones por periodos cada
vez más largos.
La elección del tratamiento depende del grado de severidad de la enfermedad y de cómo afecte la calidad de vida de cada paciente. Estas dos condiciones no siempre van de la mano, dado que psoriasis muy localizadas podrían afectar mucho la calidad de vida de un individuo, dependiendo de su ubicación o de la personalidad del paciente y por el contrario, psoriasis muy extensas podrían ser mejor soportadas por pacientes muy tolerantes.
La elección del tratamiento depende del grado de severidad de la enfermedad y de cómo afecte la calidad de vida de cada paciente. Estas dos condiciones no siempre van de la mano, dado que psoriasis muy localizadas podrían afectar mucho la calidad de vida de un individuo, dependiendo de su ubicación o de la personalidad del paciente y por el contrario, psoriasis muy extensas podrían ser mejor soportadas por pacientes muy tolerantes.
Los
tratamientos tópicos, sistémicos, fototerápicos y biológicos constituyen las
cuatro variantes de tratamiento disponibles en la actualidad. Éstas pueden
emplearse solas o combinadas, administrarse en formas alternadas o
secuencialmente. Se puede elegir la opción de iniciar un tratamiento con un
fármaco sistémico o biológico y mantener el control con fototerapia y/o
tratamientos tópicos.
Tratamientos tópicos
Los
tratamientos aplicados directamente a la piel fueron quizá los primeros que se
emplearon en el tratamiento de la psoriasis. En la actualidad la terapia tópica
sigue siendo de gran utilidad, sobre todo en formas leve y moderada como
complemento en la psoriasis severa. Las fórmulas magistrales que se emplean
tradicionalmente en Dermatología continúan siendo la piedra angular del
tratamiento tópico, dado que su bajo costo las hacen accesibles a los pacientes
de países como el nuestro.
Por su
efecto reductor se emplea el alquitrán de hulla, sólo o combinado con ácido
salicílico del 3 al 5%. Este último le agrega a la fórmula un efecto
“antiescama”. El vehículo más empleado es el petrolato puro o “vaselina”, dado
que su bajo peso molecular facilita su mejor tolerancia. La antralina se
utiliza por periodos de pocos minutos para las lesiones recalcitrantes. Los
anteriores tratamientos tienen el inconveniente de provocar fotoirritación, el
olor penetrante y la tendencia a manchar la ropa. El calcipotriol, tacalcitol y
calcitriol son análogos de la vitamina D, con diversos grados de efectividad
que tienen la ventaja de ser cosmeticamente aceptables; son además bien
tolerados aunque pueden resultar costosos en psoriasis extensas. En el
mismo papel se encuentra el tazaroteno, un derivado tópico de la vitamina A de
reciente aparición. En la psoriasis que afecta pliegues resulta útil el
pimecrolimus. Otro análogo del anterior, el tacrolimus tópico, espera la prueba
del tiempo. Los esteroides tópicos continúan usándose ampliamente aún cuando
Farber en los EE UU, y Latapí en México, coincidieron en afirmar que la
psoriasis era una “mártir de la corticoterapia”. La mayoría de pacientes con
complicaciones tienen el antecedente de haber recibido corticoides tópicos por
periodos prolongados.
Tratamientos sistémicos
Los
tratamientos sístemicos en psoriasis se emplean por su efecto inmunosupresor,
inmunomodulador o antiproliferativo y aunque se han empleado una gran variedad
de medicamentos por vía sistémica, tres son los medicamentos mas ampliamente
usados: metotrexate, ciclosporina y acitretin. El metotrexate se emplea con
éxito en psoriasis y artritis psoriática desde los años 70 del siglo
pasado. Tiene la enorme ventaja de su bajísimo costo comparado con otros
tratamientos, sin embargo, puede provocar estomatitis y fibrosis pulmonar, pero
sobre todo tiene el inconveniente de ser hepatotóxico. Esta circunstancia
parece ser dosis dependiente, por lo que sólo se recomienda su uso en pacientes
sin antecedente de hepatopatía o alcoholismo. Se administra en dosis orales
semanales de 7.5 a 30 mgs, procurando no rebasar la dosis acumulativa de 1.5
gramos.
La
condición linfocitos T-dependiente de la psoriasis fue entendiéndose a partir
del uso de la ciclosporina. Esta provee una de las respuestas más rápidas y
espectaculares en el control de la enfermedad. Su costo la hace inaccesible
para tratamiento de mantenimiento por periodos prolongados y está
contraindicada en pacientes con hipertensión arterial y nefropatía. Se
emplea en dosis orales diarias de 2.5 a 5.0 mg/kg.
Al
situarse la psoriasis dentro de los trastornos de la queratinización se
esperaba obtener adecuados resultados con los retinoides orales. El acitretin
representa una buena opción de tratamiento sistémico. De costo intermedio debe
indicarse para pacientes que no presenten trastornos hepáticos ni del
metabolismo lipídico.
Fototerapia
La
Fototerapia es el empleo de la energía de la luz ultravioleta en el tratamiento
de las enfermedades de la piel primordialmente. Tiene su antecedente más
antiguo en la Helioterapia, en la que la luz del sol se empleaba como
tratamiento. Es bien sabido que la psoriasis es mas frecuente en latitudes con
menos sol. Por lo que la fototerapia es de amplio uso en el norte de Europa,
Canadá y los EE UU. A principios del siglo XX, Goeckerman empleó luz
ultravioleta con alquitrán de hulla tópico con buenos resultados en el método
que lleva su nombre; Ingram hizo lo propio con luz ultravioleta y antralina.
Actualmente se cuenta con cámaras para fototerapia que proveen luz ultravioleta
A y B. La primera aunada a la administración de psoralenos, constituye la
PUVAterapia. Èsta continúa siendo uno de los tratamientos más eficaces y que
provee el mayor periodo de remisión, la cuál la hace el estándar comparativo de
otras modalidades de fototerapia. Se requieren dosis de psoraleno de 20 a 40
mgs., 2 horas previas a la exposición y sesiones con dosis graduales medidas en
joules de dos a tres veces a la semana. La luz ultravioleta presenta riesgo de
carcinogenicidad, por lo que no se recomienda más de 1500 Joules de dosis
acumulada. Requiere vigilancia de parámetros hepáticos y renales, control
oftalmológico, uso de lentes especiales y no se aconseja su uso en embarazadas
y menores de 12 años. De recién aparición, es la fototerapia con luz
ultravioleta B de banda estrecha (UVB-1). Ésta posee mayor energía y no
requiere de la administración de psoralenos, pero se corre mayor riego de
quemaduras agudas. Exhibe las ventajas de no requerir el uso de lentes
especiales y poder administrarse en embarazadas y menores de edad. Su eficacia
comparativa con la PUVAterapia requiere todavía la prueba del tiempo.
Tratamientos biológicos
El
espectacular desarrollo de la inmunogenética está surtiendo a la terapéutica
moderna de nuevos fármacos, cada vez más específicos. Esta terapia molecular
cuenta con anticuerpos monoclonales humanizados, proteínas de fusión y otros
híbridos biológicos que van dirigidos a los receptores específicos de las
membranas celulares de los linfocitos, queratinocitos y células endoteliales
con el propósito de inhibir la activación inmunológica que promueve la
proliferación de los queratinocitos. Aún queda por definir el perfil de
seguridad y eficacia de estas opciones terapéuticas y si su alto costo de
desarrollo no limitará su consumo para la mayoría de los pacientes. No es el
propósito de este escrito calificar de bueno o malo el progreso en el
desarrollo de nuevas opciones terapéuticas. Quizá diremos que el progreso “es
necesario” y que ojalá fuera acompañado de la mejoría de las condiciones de
vida que permitieran a todos los pacientes tener acceso a todos los
tratamientos.
